En México, para poder gozar de los beneficios de un seguro de gastos médicos mayores en caso de ser una persona con VIH se requiere no haberse infectado antes de haber contratado la póliza de dicho seguro, y una vez recibido el diagnóstico, dejar pasar entre 24 y 48 meses, alrededor de dos a cuatro años, para poder acceder a los servicios contratados.

La situación no es exclusiva del VIH, pues en las condiciones generales de las pólizas se establecen una serie de requisitos para poder gozar de los servicios contratados. En el caso de la atención del embarazo y situaciones vinculadas con el mismo, se pide que las mujeres hayan cumplido con, al menos, 10 meses de cobertura previa. Es decir, pagar la cuota de su seguro por casi un año, antes de poder utilizarlo.

Para quienes desean recibir un tratamiento relacionado con la obesidad, dependiendo del grado diagnosticado de la misma, también se requiere esperar por algún tiempo antes de obtener los servicios contratados, más aún, si es necesaria una operación bariátrica o algún otro tipo de intervención quirúrgica.

Para una persona con cáncer, dependiendo del tipo que tenga será el tiempo que deberá esperar para hacer uso del seguro; el lapso puede ir desde los 10 meses, casi un año después de la contratación del servicio, a más de tres años de pago de cobertura. Al igual que en el caso del VIH, sólo será válido el seguro si el diagnóstico se conoce después de haber sido dado de alta en el servicio ofrecido. En este caso, y en mucho otros, los costos de los exámenes médicos para determinar la existencia de alguna enfermedad correrán por cuenta de la persona asegurada.

Seguros médicos

De acuerdo con el censo 2020 del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), el 2.8 por ciento de la población mexicana recurría únicamente a servicios sanitarios privados para la atención de cualquier problemática relacionada con su salud, una cifra que engloba a casi cinco millones de personas. Sin embargo, diversos estudios del Instituto Nacional de Salud Pública advierten que quienes son derechohabientes de algún servicio público, suelen combinar éste con el privado.

En el caso de estos servicios, datos de la Estadística de Salud en Establecimientos Privados 2023, elaborada por el INEGI, revelaron que en el país hay dos mil 827 unidades de salud no gubernamentales, de las cuales, 90 por ciento se acreditó como hospital general, con una disponibilidad de casi 36 mil camas hospitalarias.

El estudio mostró que, en 2023, estos centros de salud brindaron 14 millones y medio de consultas médicas, de las cuales, casi el 50 por ciento estuvo relacionada con alguna especialidad médica, alrededor de cinco millones con consultas generales y tres millones con urgencias. De las intervenciones quirúrgicas practicadas, casi el 20 por ciento consistió en cesáreas.

Si bien el acceso a los servicios de este tipo es a través del pago directo de los servicios, o a través de un depósito de anticipo y posterior liquidación de la deuda, existen mecanismos como las pólizas de seguros de gastos médicos mayores que permiten adquirir un paquete de servicios de forma previa, desde acceso a consultas hasta la cobertura de hospitalizaciones de urgencia e intervenciones quirúrgicas de alto grado de complejidad.

¿Derechos o antiderechos?

En el caso de nuestro país, hay una Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros, que brinda protección y defensa de los derechos e intereses del público usuario de los servicios financieros que prestan las instituciones públicas, privadas y del sector social debidamente autorizadas, a través de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef).

De acuerdo con esta entidad gubernamental, el seguro de gastos médicos mayores protege a las personas por algún accidente, percance o enfermedad, pagando todos los gastos hospitalarios y médicos que se deriven, conforme a lo estipulado en la póliza del seguro. El alcance de la misma varia conforme al monto de la cobertura contratada. A mayor monto, el coste es más alto.

Sin embargo, de acuerdo con el propio organismo, conforme a la reglamentación vigente en la materia, se recomienda tomar en cuenta al momento de contratar una póliza de este tipo algunos factores como la existencia de un periodo de espera, referente al tiempo en el que la aseguradora no cubre los gastos contratados, aunque se estén pagando las cuotas correspondientes; la validez de un catálogo con algunas enfermedades o padecimientos que no sean cubiertos como parte del servicio o que estén condicionados; la necesidad del pago de un deducible o cantidad de dinero a partir de la cual la aseguradora comienza a pagar los gastos médicos, con la salvedad de que en caso de que los costos de la atención sean menores a dicho monto, no son absorbidos por la compañía aseguradora.

Además, existe un esquema de coaseguro, en el que se solicita a la persona usuaria solidarizarse con la aseguradora y absorber una parte proporcional de los gastos, más allá del deducible. Por lo regular, este monto suele ser el equivalente al 10 por ciento del monto de la póliza.

El mercado de los seguros médicos se mueve en terreno pantanoso. La falta de una regulación estricta y las múltiples condicionantes que rayan en la discriminación son sólo algunos de los obstáculos que ponen en riesgo la salud de quien los contrata.

Realidad

Un hombre de 40 años que requiere de una póliza de gastos médicos mayores básica, con un rango de cobertura de 15 millones de pesos, pagará entre 15 y 20 mil pesos anuales más impuestos y derechos de póliza, y en caso de requerir un servicio de urgencia, una intervención quirúrgica o un tratamiento a largo plazo, un deducible de entre ocho y diez mil pesos, más el pago de un porcentaje de cofinanciamiento acordado previamente, que puede ser de hasta el 10 por ciento del total de la factura del servicio.

La póliza incluye honorarios de personal médico y de enfermería, medicamentos, tratamientos, aparatos ortopédicos, y análisis de laboratorio, siempre y cuando se compruebe que el motivo del tratamiento o la intervención no haya sido parte de algún antecedente clínico, genético o infeccioso, previo al pago del seguro. En caso contrario, la persona deberá absorber todos los gastos por su cuenta.

Una mujer de 25 años, cuyo deseo es adquirir la póliza para ejercer su maternidad, debe tomar en cuenta, en primer lugar, que hay dos formas de subsanar los costes de su parto a través de un seguro, ya sea que se liquide el total del mismo sin la necesidad de comprobar los gastos, siendo esta la opción más costosa, o lo haga de una forma más convencional, en la que se cubran sus gastos hasta alcanzar el límite del paquete adquirido, y aquellos que pudieran ser extras, deberán ser subsanados por ella.

El costo de su seguro individual será de entre nueve y quince mil pesos más impuestos, deducibles de entre ocho y 10 mil pesos y el copago de alrededor del 10 por ciento del monto. Sin embargo, debe tomar en cuenta que sólo podrá ser atendida por un embarazo después de 10 meses de haber adquirido el producto, y que, salvo algunas complicaciones, como embarazo extrauterino, enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, embarazo molar, fiebre puerperal, diabetes gestacional, huevo muerto retenido u óbito, no recibirá atención en el periodo de gestación o el puerperio.

Irregularidades

Por el momento, en México sólo hay una docena de compañías de seguros registradas y autorizadas para ofertar este tipo de seguros en sus diferentes modalidades y opciones. Algunas están enfocadas específicamente en la venta de pólizas y otras pertenecen a instituciones bancarias. Sin embargo, el número real de empresas que ofrecen estos servicios de desconoce, pues no todas se registran correctamente.

La más reciente evaluación de Condusef sobre el Comportamiento General de Aseguradoras Especializadas en Salud mostró que el organismo recibió 584 quejas sobre los servicios otorgados por parte de estas proveedoras. De estas, las aseguradoras con más quejas fuerohn SisNova, con 242; Dentegra, seguros dentales, con 183; y Plan Seguro, S.A. de C.V., Compañía de Seguros, con 89 registros.

Otra de las mediciones llevadas a cabo por el organismo mostró que el primer semestre del año pasado, las aseguradoras pagaron 51 mil 935 millones de pesos por cuestiones relacionadas con los servicios otorgados. A la vez, en trabajo conjunto con la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, revelaron que se atendieron más de dos mil quejas, de las cuales, alrededor de mil 300 estuvieron relacionadas con la negativa de pago de las indemnizaciones por parte de las aseguradoras, 364 por inconformidad con el tiempo de pago, 222 por inconformidad con el monto de la indemnización y 211 por inconformidad en el contenido del contrato.

Una mujer de 25 años que desee adquirir una póliza de seguro para ejercer su maternidad deberá esperar entre 10 y 24 meses desde la contratación hasta el inicio de su embarazo; sólo así podrá acceder a la cobertura del seguro.

Un tema olvidado

En 2020, la entonces senadora Alejandra Lagunes presentó una serie de reformas a varios artículos de la Ley de la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros y de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, para prohibir a las aseguradoras negar a las personas usuarias la atención o la contratación de seguros médicos por cualquier motivo que pudiera ser considerado como discriminatorio.

En el caso de la Ley de la Protección, la propuesta indicaba que se debería agregar al Consejo Nacional para Prevenir y Eliminar la Discriminación a las labores del Consejo Nacional Consultivo Nacional de la Condusef para revisar casos en lo que haya alguna situación de discriminación y delimitar en que situaciones las aseguradoras estaban cometiendo alguna situación de exclusión.

En la Ley de Instituciones, se proponía prohibir expresamente “a las Instituciones negar a los Usuarios la atención o contratación de seguros, por cualquier motivo considerado como discriminación”.

Las iniciativas de reforma no prosperaron y una realidad es que continúan utilizándose cláusulas excluyentes en las pólizas en venta en territorio nacional. En la mayoría, hay apartados muy largos, en los que se especifica todo aquello que no será cubierto por el seguro o las condicionantes para hacerlo efectivo.

Por lo tanto, quienes tienen alguna condición de salud específica, como el VIH o cáncer, y buscan una opción para poder hacerle frente, no la encuentran al pagar una póliza de seguro de gastos médicos mayores y deben hallar otras soluciones, quedando vulnerables ante un mercado aún poco regulado y con múltiples vacíos.